คำถาม : การกำหนดเงื่อนไขข้อยกเว้น (Exclusions) นั้น LMG มีเงื่อนไขในการพิจารณาอย่างไรบ้าง
คำตอบ : โดยหลักแล้ว การกำหนดเงื่อนไขยกเว้น (Exclusions) ในกรมธรรม์จะพิจารณาจากโรคหรืออาการที่ลูกค้าเป็นมาก่อนการทำประกัน (pre-existing condition หรือ illness) ซึ่งการออกเงื่อนไขยกเว้นนี้จะแบ่งออกเป็น 2 กรณี กล่าวคือ
(1) กรณีแรกเข้าทำประกัน – เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาจากโรคหรือประวัติที่ลูกค้าได้สมัครมาในตอนแรกเข้าทำประกัน ซึ่งการขอประวัติลูกค้านั้น เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาเป็นรายกรณีไป
(2) กรณีต่ออายุประกัน – เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาจากประวัติของลูกค้าที่ได้รับมา ณ ตอนเคลม ซึ่งในกรณีเช่นนี้ อาจเกิดจากการที่เดิมลูกค้าได้จงใจปกปิดข้อเท็จจริงโดยไม่แถลงเกี่ยวกับโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกันในขั้นตอนแรกของการพิจารณารับประกัน และต่อมา LMG ได้ตรวจสอบพบว่าลูกค้าหรือผู้เอาประกันปกปิดข้อความจริงดังกล่าว ซึ่งการตรวจสอบนี้สามารถดูได้จากประวัติสุขภาพของลูกค้าตอนที่เกิดการเคลมหรือการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ดังนั้น หากเกิดกรณีเช่นนี้ขึ้น LMG จะออกเงื่อนไขยกเว้น (Exclusion) เกี่ยวกับโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกันที่ตรวจพบ โดยอาจกำหนดเงื่อนไขนี้ให้มีผลย้อนหลังตั้งแต่วันที่เริ่มทำกรมธรรม์เป็นต้นมาก็ได้
กล่าวโดยสรุป การออกเงื่อนไขยกเว้น (Exclusions) จะกำหนดจากโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกัน โดยหากลูกค้าไม่แถลงข้อความจริงในตอนเข้าทำประกันตั้งแต่ต้นและต่อมา LMG ได้ทราบถึงการปกปิดดังกล่าว LMG สามารถออกเงื่อนไขยกเว้นนี้ในระหว่างปีกรมธรรม์ซึ่งรวมถึงปีต่ออายุดังกล่าวด้วย
(1) กรณีแรกเข้าทำประกัน – เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาจากโรคหรือประวัติที่ลูกค้าได้สมัครมาในตอนแรกเข้าทำประกัน ซึ่งการขอประวัติลูกค้านั้น เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาเป็นรายกรณีไป
(2) กรณีต่ออายุประกัน – เจ้าหน้าที่พิจารณารับประกันจะพิจารณาจากประวัติของลูกค้าที่ได้รับมา ณ ตอนเคลม ซึ่งในกรณีเช่นนี้ อาจเกิดจากการที่เดิมลูกค้าได้จงใจปกปิดข้อเท็จจริงโดยไม่แถลงเกี่ยวกับโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกันในขั้นตอนแรกของการพิจารณารับประกัน และต่อมา LMG ได้ตรวจสอบพบว่าลูกค้าหรือผู้เอาประกันปกปิดข้อความจริงดังกล่าว ซึ่งการตรวจสอบนี้สามารถดูได้จากประวัติสุขภาพของลูกค้าตอนที่เกิดการเคลมหรือการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ดังนั้น หากเกิดกรณีเช่นนี้ขึ้น LMG จะออกเงื่อนไขยกเว้น (Exclusion) เกี่ยวกับโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกันที่ตรวจพบ โดยอาจกำหนดเงื่อนไขนี้ให้มีผลย้อนหลังตั้งแต่วันที่เริ่มทำกรมธรรม์เป็นต้นมาก็ได้
กล่าวโดยสรุป การออกเงื่อนไขยกเว้น (Exclusions) จะกำหนดจากโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกัน โดยหากลูกค้าไม่แถลงข้อความจริงในตอนเข้าทำประกันตั้งแต่ต้นและต่อมา LMG ได้ทราบถึงการปกปิดดังกล่าว LMG สามารถออกเงื่อนไขยกเว้นนี้ในระหว่างปีกรมธรรม์ซึ่งรวมถึงปีต่ออายุดังกล่าวด้วย